предложил сравнивать мышцу с баллоном, наполненным водой и помещенным в нейлоновый чулок. «Наличие баллона предотвращает растягивание чулка на всю длину. Точно так же жидкость в отеке, находящемся в трехмерной матрице эндомизия, перемизия и эпимизия, будет ограничивать их растяжение».

Именно повышенный объем жидкости оказывает воздействие пассивного напряжения на чулок, с чем могут быть связаны ощущения боли, опухоли и даже тугоподвижности. В свою очередь, «медленное растягива­ние с преодолением начального барьера тугоподвижности мо­жет представлять собой процесс выжимания воды из матрикса перимышечной соединительной ткани в интерфасциальные полости».

Еще более наглядный опыт провел в конце XIX века про­фессор von Mosengeil, в котором он лабораторным путем по­казал, как должно происходить течение жидкостей в тканях, где производятся массажные приемы. Профессор брал два больших стеклянных сосуда: в один из них наливал доверху воды, а другой оставлял пустым; в каждый из них опускал по концу резиновой трубки. Энергичными выжимающими дви­жениями поглаживая трубку рукой по направлению от пол­ного сосуда к пустому, ученый видел, как жидкость, начавшая течь во время выжимания, продолжает свое течение самосто­ятельно до тех пор, пока уровни жидкостей в обоих сосудах не сравняются.

Зарождение русского лимфодренажного массажа

В свое время Reibmayer предложил так называемый «под­готовительный» массаж, то есть массирование вышележащей области, что вызывает устранение застоя в воспалительной области, уменьшение ее напряжения, болезненности, а в силу этого появляется возможность массировать непосредственно и саму воспаленную область. Позже эта методика по предло­жению профессора Н.А. Белой была названа «отсасывающей». В направлении совершенствования лимфодренажных массажных техник также активно работали Е. Fodder, P. Coche, М. Foldi.

Под влиянием приема разминания в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожня­ются, и ток лимфы ускоряется; прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания также вызывает зна­чительное расширение лимфатических сосудов, однако сле­дует учитывать, что энергичное применение этих массажных движений может вызвать рефлекторный спазм лимфатических сосудов.

Влияние массажа на скорость лимфотока

Ускорение движения лимфы под действием массажа (в норме лимфоток происходит очень медленно со скоростью 4-5 мм в секунду, а вся лимфа проходит через грудной лимфатический проток всего лишь 6 раз в сутки, в то время как полный обо­рот крови совершается за 20-25 с) было доказано еще в работах Busch и Lassar в конце позапрошлого столетия (1887). Вставляя стеклянную трубку в один из ближайших лимфатических со­судов бедра собаки и подвергая лапу подопытного животного термическим, химическим и механическим раздражениям, они заметили, что количество вытекающей лимфы увеличивается в 2-4 раза; при массаже лапы в направлении снизу вверх количес­тво вытекающей лимфы увеличивалось в 8 раз. В покое лимфа из лапы вытекала крайне медленно, отдельными каплями.

Одиннадцатью годами раньше, в 1876 г., уже упоминав­шийся профессор von Mosengeil провел демонстративные опыты, показавшие влияние массажа на ускорение перехода краски из полости сустава в лимфатические узлы. Введя мелко растертую китайскую тушь в коленные суставы кролика, он один сустав подвергал массированию, а другой (контрольный) оставлял нетронутым. При вскрытии было обнаружено отсутс­твие туши в массированном коленном суставе, она оказалась в региональных лимфатических узлах, расположенных прокси­мально от массируемого сустава, в мускулатуре и других тка­нях. В немассированном коленном суставе тушь осталась не­тронутой. Таким образом, было доказано, что массаж ускоряет резорбцию туши из полости сустава. Braun (1894), В.А. Штанге (1889), Colombo (1903) повторили опыты von Mosengeil и полу­чили те же результаты.

Большой интерес представляют экспериментальные ис­следования Lewis (1927). Автор установил ускорение под вли­янием массажа перехода из тканей в лимфатическую систему коллоидных растворов белковых веществ, которые обычно не могут проникнуть в кровеносные капилляры, а всасываются только лимфатическими сосудами. Введенные под кожу со­баки 10 мл лошадиной сыворотки были обнаружены в лимфе грудного протока через 40 минут, а при применении массажа в 2 раза быстрее - через 15-20 минут. Аналогичные результаты были получены Bauer, Schort и Bennett (1933), вводившими в суставные полости собак яичный белок и альбумины лошади­ной сыворотки, то есть те вещества, которые не всасываются в кровеносные сосуды.

Кроме того, лимфоток исследовали по выведению радио­изотопа технеция. После массажа происходит исчезновение радиоизотопа из лимфатических сосудов нижних конечнос­тей и накопление его в лимфоузлах таза и брюшной полости (Полякова А.В., 2006).

Максимальное ускорение лимфотока достигается при сочетании массажа с пассивными движениями

Увеличение лимфатического по­тока при массаже интенсифицируется чередующимися быстрыми сжати­ями мышцы, которые могут ускорять циркуляцию лимфы в 25 раз, что экспериментально доказали Reklingausen, Hoffinger, (1863); Elcins, Drinker, Castecs (1891) изучавшие рассасывание гематом. Ими было установлено, что под влиянием продоль­ного плоскостного разминания («выжимания») всасывание жидкости из подкожной клетчатки ускоряется на 16-58%. Продолжительность всасывания прямо пропорциональна про­должительности массажа.

Опыты Ludwig продемонстрировали, что из главного лим­фатического ствола покоящейся конечности лимфа совер­шенно не вытекает, но как только приступают к активным со­кращениям мышц, пассивным движениям в суставах или же массажному разминанию, лимфа начинает вытекать и притом особенно сильно, когда выполняется массаж в правильном на­правлении, то есть от периферии к центру.

Т.О. Корякина (1952) для выяснения влияния массажа и активных движений на лимфообращение применила метод рентгенокимографии. Опыты проводились на белых крысах по следующей методике: в подкожную клетчатку лапы одной из нижних конечностей белой крысы вводили 0,1-0,15 мл торотраста, после чего сразу же производили рентгенографию, затем массировали эту конечность выше места инъекции, после чего снова производили рентгенографию. Массаж пов­торяли через определенные промежутки времени в течение 2-3 часов. Продвижение торотраста периодически фиксирова­лось на рентгенограммах. Другую крысу такого же веса после введения аналогичного количества торотраста в тот же отдел конечностей и контрольной рентгенограммы заставляли бегать на вертящемся барабане с интервалами и продолжительностью активных движений, равными интервалам и продолжитель­ности массажа у первой крысы. Всего было поставлено 35 серий опытов (по 3 крысы в каждой серии). Наблюдения показали, что массаж и активные движения значительно ускоряют лим­фообращение.

Результаты исследований В.Г1. Лапшина с соавт. (2002), проводимых на группе пациентов с сочетанной травмой, пе­ренесших операции остеосинтеза длинных трубчатых костей, также подтвердили тот факт, что отечность в поврежденной ко­нечности быстрее уменьшается при сочетании упражнений ле­чебной гимнастики и процедур массажа, выполняемых в «клас­сической» технике, чем при использовании этих методов по отдельности. Так, сравнительная разница измерений средних величин окружностей голеней поврежденной конечности до начала и после окончания восстановительного лечения у боль­ных выполнявших только упражнения лечебной гимнастики составила 2,9 ± 0,3 см р < 0,02. В группе больных, в процессе ле­чения которых наряду с гимнастическими упражнениями ис­пользовались процедуры массажа, разница измерений средних величин окружностей аналогичных сегментов поврежденной конечности до и после восстановительного лечения оказалась 3,4 ± 0,5 р < 0,002. Следовательно, у больных второй группы, у которых лечебная гимнастика сочеталась с ручным массажем, создаются лучшие условия для восстановления крово- и лим­фообращения в поврежденной конечности.

Определенное значение для интенсивности лимфотока имеет и область массажного воздействия. Так, по данным Я.Д. Мамедова и Д.Г. Тагдиси (1988), массаж верхнего от­дела живота вызывает наполнение лимфой грудного протока. Обычно при массаже живота лимфоток возрастает в 4-5 раз по сравнению с исходным уровнем. Менее выраженным эффектом обладает массаж конечностей.

Влияние лимфодренажного массажа на структуру гемограммы

Под влиянием общего массажа одновременно с увеличением объема циркулирующей жидкости (крови и лимфы) отмеча­ется увеличение общего количества эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов в периферической крови. Особенно отчетливо наблюдается увеличение количества эритроцитов под влиянием массажа при анемических состояниях (Mitchel, Ekgreen, 1902; Schneider и Havens, 1915; Scott, 1917). Kleen убеди­тельно показал, что при малокровии от общего массажа увели­чивается количество гемоглобина в крови.

Ecgren массируя пациентов всегда в одно и тоже время пе­ред обедом (одной группе пациентов он делал общий массаж, другой - массаж живота в течение 10 минут) отметил, что число лейкоцитов после массажа увеличивается во всех случаях. Желая более точно выяснить влияние различных видов мас­сажа, а также сущность явления, Rosenthal производил массаж и систематическое исследование крови: массировал предпле­чье и брал анализ венозной крови из той же руки. Оказалось, что число белых кровяных телец увеличилось непосредственно после массажа, а через 20 минут большей частью вновь входило в норму.

Влияние лимфодренажного массажа на структуру лейкоцитарной формулы

Изменение содержания лейкоцитов и лейкоцитарной фор­мулы под влиянием массажа В.И. Дурнев с соавт. (1983) изу­чали у 15 практически здоровых мужчин в возрасте 19-22 лет. Проводили массаж («классическая» техника) спины в течение 20 минут. До массажа, а также спустя 3, 30 и 60 минут подсчи­тывали количество лейкоцитов в 1 мкл крови и определяли лейкоцитарную формулу. Результаты исследований были об­работаны статистически.

Отмечено, что после массажа спины количество лейкоци­тов в 1 мкл крови достоверно увеличивалось, однако не вы­ходило за границы физиологической нормы. Это увеличение начиналось уже через 3 минуты после массажа и прогрессиро­вало. Наибольшим оно было на 30 минуте, затем снижалось, но спустя 60 минут количество лейкоцитов еще значительно пре­вышало исходный уровень.

Изменения лейкоцитарной формулы проявлялись в увели­чении в 1 мкл крови количества гранулоцитов, больше за счет нейтрофилов, преимущественно палочкоядерных (увеличе­ние последних носило абсолютный и относительный характер, тогда как увеличение количества сегментоядерных только аб­солютный, а относительное содержание их даже снижалось). Количество агранулоцитов также возрастало, причем за счет моноцитов и лимфо­цитов; развивавшийся лимфоцитоз носил аб­солютный и относитель­ный характер.

Количество грану­лоцитов повышалось в течение первых 30 минут после массажа, затем начинало сни­жаться. Как видно из рисунка, по сравнению с гранулоцитами со сто­роны агранулоцитов изменения были выра­жены резче и сохраня­лись дольше, в основном за счет лимфоцитов, так как достоверное увели­чение количества моноцитов отмечалось только в первые 3 минуты после массажа.

Отмеченные В.И. Дурневым с соавт. изменения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (сдвиг влево, лимфоцитоз) обусловлены, вероятно, перераспределением жидких сред организма. Поскольку лейкоциты выполняют в организме и основном защитную роль, то можно предполагать, что изме­нения содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы под влиянием массажа отражают также стимуляцию механизмов защиты организма.

Экспериментальные доказательства усиления лимфотока под действием массажа

Другими исследователями, И.Л. Потаповым и Т.М. Абишевой (1989), также установлено, что отток лимфы из массируе­мых тканей значительно увеличивается. Эффект они объяс­няли механическим выжиманием лимфы из сосудов, имеющих клапанный аппарат. Подтверждение видели в том, что после прекращения массажа отток лимфы почти немедленно останав­ливался. Массаж ноги у человека сопровождался повышением истечения лимфы из сосудов и увеличением частоты их спон­танных сокращений. При лимфографии у животных массаж приводит к более быстрому заполнению рентгеноконтрастным веществом лимфатических сосудов и узлов конечностей.

Основные опыты проводили на беспородных собаках под наркозом. Массаж тканей производили руками в течение 15 минут. Использовали приемы (разминание, выжимание, потряхивание, вибрация) от периферии к центру. При получе­нии доузловой лимфы массировали область лапы и заплюсневого сустава, послеузловой - дополнительно область голени. В лимфе и плазме крови из наружной яремной вены опреде­ляли содержание белка.

Ток лимфы из сосудов неподвижной конечности наркоти­зированных собак практически отсутствовал. При трех пассив­ных движениях в заплюсневом суставе объемный ток и содер­жание белка в доузловой и послеузловой лимфе различались незначительно. Зато содержание лимфоцитов в послеузловой лимфе в 3,8 раза превышало их количество в доузловой. Это согласуется с указаниями о преимущественном пополнении лимфы клетками в лимфатических узлах и небольшом поступ­лении рециркулирующих лимфоцитов с доузловой лимфой.

Массаж лапы и области заплюсневого сустава у собак вы­зывал значительное (в 2,2 раза; р < 0,1 %) увеличение тока доузловой лимфы. Отмечалась тенденция к повышению содержа­ния в лимфе белка и лимфоцитов.

Объемный ток послеузловой лимфы из эфферентного со­суда подколенного лимфатического узла при массаже лапы, заплюсневого сустава и голени возрастал в 2,3 раза. В лимфе достоверно увеличивалось содержание белка и лимфоцитов. При этом в плазме крови собак содержание белка составляло 78,4 ± 4,6 г/л и в каждом опыте на протяжении 1,5 часов не менялось. Достоверную положительную корреляцию между концентрацией белка и количеством лимфоцитов в эффе­рентной лимфе подколенного лимфатического узла у собак находили ранее.

После массажа спины у человека обнаружи­вали увеличение количества лимфоцитов в крови. Поскольку в доузловой лимфе при массаже содержание белка и клеток повышалось незначительно, их выраженное увеличение в послеузловой лимфе связано с периодическими изменени­ями тканевого давления. В результате из лимфатических уз­лов выводится лимфа с большим содержанием лимфоцитов и плазменных белков, которые здесь продуцируются. При этом непосредственно в лимфатических узлах может возрасти лим­фообразование.

Поступление из массируемых тканей по системе грудного протока в кровь лимфоцитов и плазменных белков, участвую­щих в иммунных реакциях, защите организма от чужеродных клеточных элементов, регуляции процессов кроветворения и пр., по-видимому, является одним из важных факторов поло­жительного влияния локального массажа на организм.

При повторном проведении массажа в опыте ток доузловой лимфы из сосудов конечности, возобновившийся после выпол­нения первых приемов, постепенно уменьшался и, несмотря на продолжающийся массаж, вскоре прекращался. В лимфе сни­жалось содержание белка до 3 г/л. Результаты дали основание считать, что лимфоток при массаже увеличивается за счет вы­ведения лимфы из сосудов, а также резорбции в крови лимфа­тической системы плазменных белков, вышедших в межклеточ­ное пространство преимущественно к моменту наблюдений.

Рефлекторный механизм усиления лимфотока при массаже

Было бы, однако, большой ошибкой сводить действие мас­сажа на лимфатическую систему к одному только механичес­кому ускорению лимфотока. Совершенно прав В.А. Вальдман (1960), когда говорит, что «если бы значение массажа заключа­лось в одном лишь механическом передвижении лимфы, то этот прием (метод) давно был бы заброшен как бесцельный».

Кроме прямого воздействия на местный лимфоток массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лим­фатических сосудов. К примеру, если массировать поясничную область и здоровую конечность, то лимфоток увеличивается и на травмированной, не массируемой конечности.

Нельзя не указать на то, что отечественная методология лечебного массажа в течение многих десятилетий сводилась к рекомендации выполнять массажные движения исключительно по ходу тока лимфы. Такой подход, еще широко при­меняющийся и в настоящее время, сложился под влиянием механистических представлений, утверждавших, что массаж оказывает главным образом прямое, непосредственное вли­яние на ткани. В связи с этим в массажной практике доми­нировал принцип очагового воздействия.

Нервной системе в механизме действии лечебного массажа отводилась второсте­пенная роль. В настоящее время в связи с новыми представ­лениями о рефлекторном, нейрогуморальном механизме дейс­твия массажа рамки применения этой массажной методики значительно сужаются. Массаж по ходу лимфотока в основ­ном показан при необходимости ускорить рассасывание кро­воизлияния в тканях, выпота в суставах, при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью, при лимфостазе, при блокировании лимфатических путей вследствие фиброза соединительных структур кожи и подкожножировой клетчатки, если, конечно, эти нарушения являются обрати­мыми. Введение в практику рефлекторно-сегментарного мас­сажа значительно расширило и обогатило терапевтические возможности специалистов в области лимфологии.

Известно, что лимфатические сосуды, находящиеся под регулирующим влиянием нервной системы, обладают свое­образным тонусом способностью к самостоятельному сокращению и расслаблению (Миннебаев М.М., Волков В.Е., 1972; Потапов И.Л., 1977; Хайман Е.Б., 1982; Дубровский В.И., 1990, 1992). Даже легкое поглаживание (Burke J.F., Leak L.V., 1965) приводит к рефлекторному раскрытию межклеточных кон­тактов и появлению широкого пути из интерстициального пространства в корни лимфатической системы. Повышение давления в мельчайших лимфатических сосудах в результате механических раздражений и возросшей резорбции стимули­рует их собственную сократительную активность (Engeset А., Olszewski W.L., 1985) и дополнительное увеличение транспорта лимфы.

Кроме того, циркуляторное действие массажа не ограни­чивается только лимфой, оно может быть проконтролировано и на капиллярах (Krogh, 1922) увеличением местной темпера­туры (Berne G., 1885), повышением венозного давления обрат­ного кровообращения (Эджиком и Барн, Котерю, 1889, Despard) и расширением сосудов (Lange, Erich и Con, 1930), ускорением кровообращения выше места осуществления массажа (Kleen, 1891, Vakim, Pap).

Таким образом, с целью ускорения циркуляции крови и лимфы наиболее приемлема методика так называемого «отса­сывающего массажа», при которой вначале массируется выше­лежащий (проксимальный) сегмент, а только затем дистальный, причем массажные движения (в первую очередь приемы продольного разминания) должны производиться в направле­нии от периферии к центру. При этом происходит повышение в общем кровотоке количества клеток крови и изменение лейко­цитарной формулы преимущественно за счет перераспределе­ния тканевых жидкостей, что связанно с раскрытием резервных каппиляров. В свою очередь, массажное воздействие запускает целую серию рефлекторых реакций.